RSUD Junjung Besaoh, BPK: 433 Tagihan Pasien JKN Tidak Diajukan Klaim ke BPJS (Bagian 2)

SUARABAHANA.COM — Direktur melalui Surat Keputusan Direktur Nomor 188.4/222/RSUD/2023 membentuk Tim Pengklaiman Terpadu pada RSUD Junjung Besaoh Bangka Selatan yang diantaranya bertugas memverifikasi berkas yang akan diajukan, melakukan coding, dan mengajukan klaim ke BPJS.

Apabila pihak RSUD Junjung Besaoh telah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien JKN, maka dapat mengajukan klaim pencairan dana JKN kepada pihak BPJS Kesehatan melalui aplikasi e-klaim INA CBG’s milik Kementerian Kesehatan (Kemenkes).

Ketika pasien dipulangkan, kemudian tercatat pada aplikasi SIMRS maka data pasien tersebut akan masuk ke dalam menu Grouping Eclaim pada SIMRS. Modul tersebut merupakan menu penunjang dari SIMRS yang dikembangkan sebagai penghubung (bridging) antara aplikasi SIMRS dan aplikasi e-klaim INA CBG’s.

Kemudian, Tim Pengklaiman Terpadu melakukan verifikasi dan kodefikasi diagnosa penyakit pasien yang tercantum dalam rekam medis sesuai dengan klasifikasi penyakit dan tindakan pada ICD 9 dan ICD 10 INA CBG’s.

Dengan adanya modul penghubung antara aplikasi SIMRS dengan aplikasi e-klaim INA CBG’s, Tim Pengklaiman Terpadu tidak perlu melakukan input data tagihan dan tindakan ke dalam aplikasi e-klaim INA CBG’s karena data tersebut telah diinput saat pelayanan kesehatan diberikan.

Setelah dilakukan kodefikasi, proses selanjutnya adalah verifikasi oleh verifikator dari BPJS Kesehatan untuk menentukan status pasien, diagnosis penyakit pasien serta menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh RSUD Junjung Besaoh.

Hasil verifikasi tersebut disampaikan kepada RSUD berupa dokumen umpan balik klaim yang terdiri dari verifikasi layak, pending, tidak layak, dan dispute. Selanjutnya, RSUD Junjung Besaoh mengajukan tagihan klaim layak kepada BPJS Kesehatan.

Selama periode TA 2022 s.d. Agustus 2024, diketahui jumlah pengajuan klaim yang telah diverifikasi oleh BPJS yaitu sebesar Rp39.517.133.000,00.

Tabel Jumlah Pengajuan Klaim yang Telah Diverifikasi oleh BPJS Kesehatan

Hasil pengujian secara uji petik atas data registrasi pasien BPJS Kesehatan pada SIMRS dengan data pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan periode Januari 2023 s.d Februari 2024 berdasarkan data Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) menunjukkan adanya pasien BPJS Kesehatan yang terdaftar di SIMRS namun tidak diajukan klaim ke BPJS Kesehatan.

Tabel Rekap Pelayanan Pasien JKN yang tidak diklaim ke BPJS Kesehatan

Berdasarkan konfirmasi kepada Tim Pengklaiman Terpadu RSUD diketahui penyebab klaim yang tidak diajukan dikarenakan beberapa hal antara lain:

a. Terdapat kasus seperti kunjungan berulang pasien dalam satu episode, kasus non-emergency, dimana untuk kasus tersebut tidak bisa diklaim BPJS. Tim Pengklaiman Terpadu tidak mengajukan klaim atas SEP tersebut karena meskipun diajukan, klaim tersebut akan mendapat status Tidak Layak oleh BPJS; dan

b. Belum lengkapnya berkas pengajuan seperti data pengkajian, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), dan rekam medis yang masih kosong. Tim Pengklaiman Terpadu telah melakukan konfirmasi kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) tetapi sampai dengan tanggal pengajuan klaim data tersebut belum dilengkapi.

Tabel Rekapitulasi Pelayanan Pasien JKN berdasarkan Alasan Tidak Diklaim

“Hasil pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan bahwa RSUD Junjung Besaoh belum menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait dengan pengelolaan klaim sehingga masing-masing personel tidak memiliki mekanisme yang baku untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya,” sebut BPK dalam laporannya.

Sebelumnya diberitakan, berdasarkan hasil pemeriksaan kepatuhan atas operasional BLUD RSUD Junjung Besaoh untuk periode anggaran 2022 hingga Agustus 2024
oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) Perwakilan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang terbit pada 31 Desember 2024, ditemukan beberapa permasalahan signifikan terkait pengelolaan pendapatan, khususnya dalam klaim BPJS Kesehatan.

Data BPK menunjukkan bahwa RSUD Junjung Besaoh Bangka Selatan mengalami keterlambatan dalam mengajukan klaim tagihan BPJS Kesehatan, yang berpotensi mempengaruhi arus kas dan stabilitas keuangan rumah sakit.

RSUD Junjung Besaoh terlambat mengajukan klaim reguler BPJS Kesehatan sebanyak 27 bulan, dengan rentang keterlambatan antara 2 hingga 64 hari. Keterlambatan ini melanggar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014, yang menetapkan bahwa fasilitas kesehatan harus mengajukan klaim setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Tren keterlambatan menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun, dengan rentang hari keterlambatan yang semakin lama. Keterlambatan ini dapat menyebabkan penundaan pembayaran dari BPJS Kesehatan, yang berpotensi mengganggu likuiditas keuangan RSUD.

Hal ini juga dapat mempengaruhi kemampuan RSUD untuk memenuhi kewajiban pembayaran belanja, seperti yang disebutkan dalam laporan. Tim Pengklaiman Terpadu RSUD Junjung Besaoh menyatakan bahwa keterlambatan disebabkan oleh menunggu kelengkapan berkas klaim, ada kendala pada server website E-Klaim Kementrian Kesehatan, dan kerusakan server RSUD.

“Tim pengklaiman beranggapan masih ada kesempatan dalam pengajuan klaim sampai dengan 6 bulan dari pelayanan selesai diberikan,” kata BPK dalam laporannya.

Menurut BPK, keterlambatan pengajuan klaim ini menunjukkan adanya potensi kelemahan dalam sistem pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSUD Junjung Besaoh. Manajemen RSUD perlu mengambil langkah-langkah perbaikan, termasuk meningkatkan koordinasi antara tim pengklaiman dan unit-unit terkait untuk memastikan kelengkapan berkas klaim tepat waktu.

Sekedar informasi, Rumah Sakit Umum Daerah Junjung Besaoh (RSUD Junjung Besaoh) adalah rumah sakit umum milik Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan. Rumah sakit ini berperan sebagai rujukan utama dari puskesmas, dokter, dan pusat pelayanan kesehatan swasta di wilayah Kabupaten Bangka Selatan.

RSUD Junjung Besaoh mulai beroperasi pada tanggal 15 Mei 2006, dengan izin rekomendasi operasional yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dengan nomor 188.4/251/Dinas Kesehatan/2007.

Selanjutnya, RSUD Junjung Besaoh mendapatkan izin operasional sebagai Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Bangka Selatan dengan nomor 188.4/37/DPMPTSP/2022. Izin ini dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) dan mengatur penyelenggaraan operasional RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

Pada tahun 2024, terjadi perubahan nama dari RSUD Kabupaten Bangka Selatan menjadi RSUD Junjung Besaoh. Perubahan ini didasarkan pada Peraturan Bupati Bangka Selatan Nomor 27 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Bangka Selatan Nomor 1.A Tahun 2023 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka Selatan.

Sumber: LHP Kepatuhan atas Operasional BLUD RSUD Junjung Besaoh Tahun Anggaran 2022 sampai Agustus 2024 dari BPK RI Perwakilan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.