Sampai dengan Masa Kedaluwarsa, 167 Tagihan Klaim Pending Tidak Diajukan Kembali (Bagian 3)

SUARABAHANA.COM — Berdasarkan pemeriksaan secara uji petik diketahui bahwa pada tahun 2024 RSUD Junjung Besaoh baru mengajukan klaim reguler BPJS Kesehatan sampai dengan pelayanan bulan Juli 2024 dan klaim susulan s.d. April 2024 dikarenakan adanya kendala server E-Klaim se-Indonesia dan kerusakan server RSUD.

Hasil pengujian terhadap data pending dan rincian data hasil verifikasi layak bayar rawat jalan dan rawat inap serta data tidak layak bayar diketahui bahwa terdapat 167 tagihan pending rawat jalan dan rawat inap yang tidak diajukan kembali sampai dengan masa kedaluwarsa senilai Rp138.835.300,00, yang terdiri dari:

1. 15 tagihan merupakan kunjungan rawat inap berulang di FKRTL, yaitu diagnosis utama sama dengan episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama 30 hari (readmisi). 15 tagihan tersebut senilai Rp53.329.700,00;

2. Tiga tagihan rawat inap bayi sehat tidak diklaimkan karena tagihan bayi tergabung dalam tagihan ibunya. Tiga klaim tagihan tersebut senilai Rp15.303.100,00;

3. Dua tagihan rawat inap tidak dilengkapi dengan tata laksana dengan biaya senilai Rp6.793.700,00;

4. 48 tagihan (47 tagihan rawat jalan dan satu tagihan rawat inap) pasien obat kronis diajukan dengan biaya senilai Rp13.682.900,00;

5. 37 tagihan rawat jalan pasien non-emergency diajukan dengan biaya senilai Rp7.881.500,00;

6. 39 tagihan kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL sama pada kasus dan diagnosis sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan tujuh hari (fragmentasi). 39 tagihan tersebut senilai Rp8.914.800,00;

7. Dua tagihan rawat jalan diklaimkan juga sebagai rawat inap pada bulan pelayanan yang sama senilai Rp398.600,00;

8. Satu tagihan rawat jalan tidak dilengkapi hasil lab dari RSUD melainkan hasil lab dari rumah sakit/klinik lain senilai Rp919.900,00;

9. Satu tagihan rawat jalan karena berkas tidak ada senilai Rp584.200,00;

10. Lima tagihan rawat jalan tidak dilengkapi triase IGD senilai Rp986.500,00; dan

11. 14 tagihan dengan alasan lainnya senilai Rp30.040.400,00.

Hasil permintaan keterangan kepada Ketua Tim Pengklaiman Terpadu atas 167 tagihan klaim pending menyatakan:

1. Pengerjaan klaim terbagi menjadi 2 tim, yaitu tim rawat inap dan rawat jalan. Kedua tim fokus pada pekerjaan masing-masing tanpa adanya komunikasi;

2. Kurangnya anggota tim, baik dari jumlah personel maupun kompetensi di bidang klaim (background pendidikan rekam medis), yang menyebabkan adanya kesalahan dalam pengkodingan dan grouping tagihan pasien;

3. Bulan Juli 2023, verifikator BPJS meminta RSUD untuk melakukan verifikasi ulang atas klaim-klaim berindikasi tidak layak akibat adanya peningkatan jumlah klaim yang tidak layak dibanding periode sebelumnya;

4. Apabila keterangan pending dari BPJS tercantum tidak layak, selama ini RSUD Junjung Besaoh tidak akan mengajukan kembali tagihan tersebut.

Sebelumnya diberitakan, berdasarkan hasil pemeriksaan kepatuhan atas operasional BLUD RSUD Junjung Besaoh untuk periode anggaran 2022 hingga Agustus 2024 oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) Perwakilan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang terbit pada 31 Desember 2024, ditemukan beberapa permasalahan signifikan terkait pengelolaan pendapatan, khususnya dalam klaim BPJS Kesehatan.

Data BPK menunjukkan bahwa RSUD Junjung Besaoh mengalami keterlambatan dalam mengajukan klaim tagihan BPJS Kesehatan, yang berpotensi mempengaruhi arus kas dan stabilitas keuangan rumah sakit.

Keterangan: Tabel Anggaran dan Realisasi Pendapatan Jasa Layanan Tahun Anggaran 2022 hingga Agustus 2024.

RSUD Junjung Besaoh terlambat mengajukan klaim reguler BPJS Kesehatan sebanyak 27 bulan, dengan rentang keterlambatan antara 2 hingga 64 hari. Keterlambatan ini melanggar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014, yang menetapkan bahwa fasilitas kesehatan harus mengajukan klaim setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Tren keterlambatan menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun, dengan rentang hari keterlambatan yang semakin lama. Keterlambatan ini dapat menyebabkan penundaan pembayaran dari BPJS Kesehatan, yang berpotensi mengganggu likuiditas keuangan RSUD.

Keterangan: Tabel Rekapitulasi Rentang Keterlambatan Pengajuan Klaim.

Hal ini juga dapat mempengaruhi kemampuan RSUD untuk memenuhi kewajiban pembayaran belanja, seperti yang disebutkan dalam laporan. Tim Pengklaiman Terpadu RSUD Junjung Besaoh menyatakan bahwa keterlambatan disebabkan oleh menunggu kelengkapan berkas klaim, ada kendala pada server website E-Klaim Kementrian Kesehatan, dan kerusakan server RSUD.

“Tim pengklaiman beranggapan masih ada kesempatan dalam pengajuan klaim sampai dengan 6 bulan dari pelayanan selesai diberikan,” kata BPK dalam laporannya.

Menurut BPK, keterlambatan pengajuan klaim ini menunjukkan adanya potensi kelemahan dalam sistem pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSUD Junjung Besaoh. Manajemen RSUD perlu mengambil langkah-langkah perbaikan, termasuk meningkatkan koordinasi antara tim pengklaiman dan unit-unit terkait untuk memastikan kelengkapan berkas klaim tepat waktu.

a. Terdapat kasus seperti kunjungan berulang pasien dalam satu episode, kasus non-emergency, dimana untuk kasus tersebut tidak bisa diklaim BPJS. Tim Pengklaiman Terpadu tidak mengajukan klaim atas SEP tersebut karena meskipun diajukan, klaim tersebut akan mendapat status Tidak Layak oleh BPJS; dan

b. Belum lengkapnya berkas pengajuan seperti data pengkajian, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), dan rekam medis yang masih kosong. Tim Pengklaiman Terpadu telah melakukan konfirmasi kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) tetapi sampai dengan tanggal pengajuan klaim data tersebut belum dilengkapi.

Tabel Rekapitulasi Pelayanan Pasien JKN berdasarkan Alasan Tidak Diklaim

“Hasil pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan bahwa RSUD Junjung Besaoh belum menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait dengan pengelolaan klaim sehingga masing-masing personel tidak memiliki mekanisme yang baku untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya,” sebut BPK dalam laporannya.

Direktur melalui Surat Keputusan Direktur Nomor 188.4/222/RSUD/2023 membentuk Tim Pengklaiman Terpadu pada RSUD Junjung Besaoh Bangka Selatan yang diantaranya bertugas memverifikasi berkas yang akan diajukan, melakukan coding, dan mengajukan klaim ke BPJS.

Apabila pihak RSUD Junjung Besaoh telah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien JKN, maka dapat mengajukan klaim pencairan dana JKN kepada pihak BPJS Kesehatan melalui aplikasi e-klaim INA CBG’s milik Kementerian Kesehatan (Kemenkes).

Ketika pasien dipulangkan, kemudian tercatat pada aplikasi SIMRS maka data pasien tersebut akan masuk ke dalam menu Grouping Eclaim pada SIMRS. Modul tersebut merupakan menu penunjang dari SIMRS yang dikembangkan sebagai penghubung (bridging) antara aplikasi SIMRS dan aplikasi e-klaim INA CBG’s.

Kemudian, Tim Pengklaiman Terpadu melakukan verifikasi dan kodefikasi diagnosa penyakit pasien yang tercantum dalam rekam medis sesuai dengan klasifikasi penyakit dan tindakan pada ICD 9 dan ICD 10 INA CBG’s.

Dengan adanya modul penghubung antara aplikasi SIMRS dengan aplikasi e-klaim INA CBG’s, Tim Pengklaiman Terpadu tidak perlu melakukan input data tagihan dan tindakan ke dalam aplikasi e-klaim INA CBG’s karena data tersebut telah diinput saat pelayanan kesehatan diberikan.

Setelah dilakukan kodefikasi, proses selanjutnya adalah verifikasi oleh verifikator dari BPJS Kesehatan untuk menentukan status pasien, diagnosis penyakit pasien serta menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh RSUD Junjung Besaoh.

Hasil verifikasi tersebut disampaikan kepada RSUD berupa dokumen umpan balik klaim yang terdiri dari verifikasi layak, pending, tidak layak, dan dispute. Selanjutnya, RSUD Junjung Besaoh mengajukan tagihan klaim layak kepada BPJS Kesehatan.

Selama periode TA 2022 s.d. Agustus 2024, diketahui jumlah pengajuan klaim yang telah diverifikasi oleh BPJS yaitu sebesar Rp39.517.133.000,00.

Tabel Jumlah Pengajuan Klaim yang Telah Diverifikasi oleh BPJS Kesehatan

Hasil pengujian secara uji petik atas data registrasi pasien BPJS Kesehatan pada SIMRS dengan data pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan periode Januari 2023 s.d Februari 2024 berdasarkan data Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) menunjukkan adanya pasien BPJS Kesehatan yang terdaftar di SIMRS namun tidak diajukan klaim ke BPJS Kesehatan.

Tabel Rekap Pelayanan Pasien JKN yang tidak diklaim ke BPJS Kesehatan

Berdasarkan konfirmasi kepada Tim Pengklaiman Terpadu RSUD diketahui penyebab klaim yang tidak diajukan dikarenakan beberapa hal antara lain:

a. Terdapat kasus seperti kunjungan berulang pasien dalam satu episode, kasus non-emergency, dimana untuk kasus tersebut tidak bisa diklaim BPJS. Tim Pengklaiman Terpadu tidak mengajukan klaim atas SEP tersebut karena meskipun diajukan, klaim tersebut akan mendapat status Tidak Layak oleh BPJS; dan

b. Belum lengkapnya berkas pengajuan seperti data pengkajian, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), dan rekam medis yang masih kosong. Tim Pengklaiman Terpadu telah melakukan konfirmasi kepada Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) tetapi sampai dengan tanggal pengajuan klaim data tersebut belum dilengkapi.

Tabel Rekapitulasi Pelayanan Pasien JKN berdasarkan Alasan Tidak Diklaim

“Hasil pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan bahwa RSUD Junjung Besaoh belum menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait dengan pengelolaan klaim sehingga masing-masing personel tidak memiliki mekanisme yang baku untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya,” sebut BPK dalam laporannya.

Sekedar informasi, Rumah Sakit Umum Daerah Junjung Besaoh (RSUD Junjung Besaoh) adalah rumah sakit umum milik Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan. Rumah sakit ini berperan sebagai rujukan utama dari puskesmas, dokter, dan pusat pelayanan kesehatan swasta di wilayah Kabupaten Bangka Selatan.

RSUD Junjung Besaoh mulai beroperasi pada tanggal 15 Mei 2006, dengan izin rekomendasi operasional yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dengan nomor 188.4/251/Dinas Kesehatan/2007.

Selanjutnya, RSUD Junjung Besaoh mendapatkan izin operasional sebagai Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Bangka Selatan dengan nomor 188.4/37/DPMPTSP/2022. Izin ini dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) dan mengatur penyelenggaraan operasional RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

Pada tahun 2024, terjadi perubahan nama dari RSUD Kabupaten Bangka Selatan menjadi RSUD Junjung Besaoh. Perubahan ini didasarkan pada Peraturan Bupati Bangka Selatan Nomor 27 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Bangka Selatan Nomor 1.A Tahun 2023 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka Selatan.

Sumber: LHP Kepatuhan atas Operasional BLUD RSUD Junjung Besaoh Tahun Anggaran 2022 sampai Agustus 2024 dari BPK Perwakilan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.